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异地医保备案申请表模板

来源:www.jingpaierp.com 时间:2024-05-16 04:44:26 作者:日益模式网 浏览: [手机版]

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异地医保备案申请表模板(1)

一、申请人基本信息

姓名:

性别:

  生日期:

  ***号

联系电话:

  户籍所在地:

现居住地:

  邮政编www.jingpaierp.com

二、参保信息

参保地:

  参保单位名称:

  参保单位所在地:

参保单位社保登记证号:

  参保险种:

  参保日期:

参保状态:

三、异地就医申请

就医地:

就医医院名称:

  就医科室:

就医日期:

  就医病种:

  就医诊jingpaierp.com

  就医费用:

四、申请理由

请简要明您申请异地医保备案因和理由。

五、申请材料清单

  请提供以下材料的复印,并加单位公章:

  1. ***复印

  2. 户口本复印

  3. 医保卡复印

4. 参保单位社保登记证复印日益模式网www.jingpaierp.com

  5. 就医费用**复印

六、申请人声明

  本人郑重声明,所提供的申请信息和材料真实、完、准确,如有不实,愿意承相应的法责任。

七、申请人签名

申请人签名: 日期:________________

八、单位审核意见

异地医保备案申请表模板(1)

单位审核意见: 审核人签名:________________

九、社保部门审批意见

  社保部门审批意见: 审批人签名:________________

十、备注

备注:日_益_模_式_网

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版权声明:《异地医保备案申请表模板》一文由日益模式网(www.jingpaierp.com)网友投稿,不代表本站观点,版权归原作者本人所有,转载请注明出处,如有侵权、虚假信息、错误信息或任何问题,请尽快与我们联系,我们将第一时间处理!

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